解开帕金森病治疗的纠结

www.hnjkw.net 2015-04-13 11:06 作者:佚名  来源:寻医问药网 

  导读:帕金森是一种慢性进展性疾病症状特点不断演变、进展,药物治疗和手术治疗都是双刃剑,如何解开治疗时期和治疗方法选择上的纠结是每个帕金森病患者面临的问题。为此,寻医问药专家访谈,特邀上海长海医院神经外科胡小吾教授为广大网友解开帕金森治疗的纠结。

  专家说:制定合理的治疗方案,解开药物治疗帕金森的纠结还是有理可循的。

  1、主持人:帕金森病到底是脑子出了什么问题?

  胡小吾专家:帕金森病是中枢神经系统退形性变性疾病,病理改变主要是中脑中有一个叫做黑质的神经元变性坏死,而黑质神经元是产生、分泌多巴胺的。多巴胺是人体的一个很重要的神经递质,它与另一种递质----乙酰胆碱相互拮抗,保持平衡,使我们人体能够活动自如、完成精细动作。得了帕金森病后脑内多巴胺物质减少,乙酰胆碱功能相对亢进,就表现肢体抖动、肌肉僵硬、面具脸、吞咽困难、声音嘶哑、行走时肢体不来回摆动、动作缓慢、身体平衡差、易跌倒等各种各样帕金森病症状。

  2、主持人:那既然是脑子缺少左旋多巴,我们给人体补一点左旋多巴不就是行了吗?

  胡小吾专家:理论上讲是的,吃一点多巴胺就可以了。但是血液和脑子之间存在一种血脑屏障,由于血脑屏障阻隔,直接口服多巴胺或静脉应用多巴胺到不了脑子,起不了补充脑内的多巴胺。在上一世纪六十年代,人们终于发明了左旋多巴的物质,左旋多巴能够透过血脑屏障,进入脑内,经脑内多巴脱羧酶脱羧转变成多巴胺,迅速缓解帕金森病所有症状,因此左旋多巴治疗也成了帕金森病治疗名副其实的金标准。我们平时最常用的药物美多巴和息宁主要成分就是左旋多巴。在发明左旋多巴后,当时大家对帕金森病治疗很乐观,认为已经找到彻底攻克帕金森病了,但在治疗4-5年蜜月期后发现,左旋多巴不能持续很有效,随着时间延长,疗效越来越差,作用时间越来越短,甚至失效,需要的剂量也越来越大。更为严重的弊端是药物引起的运动障碍并发症,运动障碍并发症往往成为晚期帕金森病致残的主要原因。国外文献报道,左旋多巴治疗4-5年后症状波动的发生率为12-60%,异动症的发生率为8-64%。

  3、主持人:那不是很麻烦了吗?吃了药也只有4-5年效果比较好,并且时间长了还会出现严重毒副作用,这种毒副作用可能比帕金森病本身症状还重。不吃药也不行,吃药也不行,这不是很纠结吗?

  胡小吾专家:确实是很纠结,因此很多患者一旦确诊后对药物治疗很抵触,“药物毒性这么大,我怎么吃?何时开始吃药?何时考虑手术?”但实际上只要我们根据患者症状严重程度、病程长短、年龄、服药效果、副作用及具体对症状控制的要求等制定合理治疗方案,这个纠结还是可以解开的,有理可循。

  专家说:运动障碍并发症包括症状波动、异动症、开关现象和冻结现象。

  4、主持人:问一个比较专业的问题,您说药物引起的运动障碍并发症有可能比帕金森病原有症状还是厉害,那运动障碍并发症到底有什么表现?

  胡小吾专家:运动障碍并发症包括症状波动、异动症、开关现象和冻结现象。症状波动是最常见的一种临床现象,又称为“剂末现象”,发生在两次服药之间(多在前一次服药后3.5小时),其特点是剂末帕金森病症状恶化,随着治疗时间的延长,“剂末现象”出现的时间越来越早。异动症,表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作。异动症一般是在用药5年后出现,与药物的剂量有关,常常是美多巴或息宁。用药的剂量达到3片以上者出现该并发症的约占20%,以年轻人为多,通常自患者受累最严重的一侧足部开始。异动又分1、剂峰异动症,最常见,在左旋多巴血药浓度达高峰时(服药1-2小时)出现,表现为手足、躯体、舌的不自主运动,步态不稳,说话、吃饭、穿衣等困难。2、双相异动症:患者在药物起效的开始和剂末出现的异动症,表现为帕金森病症状缓解-异动症-缓解-异动症- 帕金森病症状,许多患者还会出现关期异动症,如痛性足痉挛等。3、肌张力障碍,在左旋多巴疗效消退时出现,以小腿腓肠肌、足趾痛性痉挛为主,与左旋多巴的血药浓度偏低有关。“开关现象”是病人服用左旋多巴后期出现症状波动,突然在不可预料的“开”及“关”状态之间转换,突然不能活动和突然行动自如,与左旋多巴服药的时间无关。持续数分钟至1小时后缓解,一日中,这些现象可反复迅速交替出现多次,病人形容病情的变化就象是电源的开、关一样,所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。冻结现象是指患者平时用药都是按时按量,但会突然僵住,完全不能活动,数分钟后缓解。

  5、主持人:症状重了总归要吃药,吃了药又怎么样延长帕金森病治疗效果,推迟运动并发症的出现?

  胡小吾专家:在我国帕金森病治疗领域中,有句传诵广泛的要诀:“细水长流,不求全效”,但这样的说法并非完全来自科学依据而是有着很浓的文化色彩:好死不如赖活着。许多患者担心多巴胺类药物的副作用,往往推迟服药开始时间。临床中有病程8-10年以上,症状已经是最严重的晚期患者,害怕药物“太毒了”,还在苦苦煎熬延迟服药时间。运动并发症的产生主要原因是与多巴胺受体突触后膜的凋亡以及突触前膜释放囊泡能力的下降有关。运动障碍并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关,还与用药的总量、发病年龄、病程密切相关。用药总量越大、用药时间越长、发病年龄越轻、病程越长越易出现运动并发症。目前最新研究认为只要每天服用左旋多巴总剂量不超过400mg,不会使药物运动障碍并发症提早出现。因此,帕金森病治疗前途应该早诊断、早治疗。药物治疗应尽早启动,理由有:1、尽早干预可以提高运动功能,改善生活质量;2、帕金森病早期进展较晚期快,可能是由于早期存在有害的代偿机制;3、尽早开始药物对症治疗,可能打断有害代偿,延缓病情发展。当患者出现症状时其大脑已经有超过一半的基底节区多巴胺能细胞凋亡,如果多巴胺能细胞只剩20%,那医生还能有什么作为呢?

  专家说:帕金森的治疗也强调早发现、早治疗。

  6、主持人:看来帕金森病和其他疾病一样,也强调早发现、早治疗。能不能具体讲一下,怎么样早治疗?是不是一开始就要吃足药量?

  胡小吾专家:目前主流观点是一旦早期诊断,即应该尽早开始治疗,争取掌握疾病的修饰时机,对今后帕金森病整个治疗成败起关键作用。但是早治疗也不是一开始就一定吃复方左旋多巴,更不是要吃足剂量。早期治疗分非药物治疗和药物治疗。前者包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定掌声疾病的信心以及社会、家庭的理解。关心和支持。早期药物治疗一般予单药治疗。但也可以用优化的小剂量多种药物联合应用,力求达到疗效最佳、维持时间较长而运动障碍并发症发生率最低。对早发型患者,一般先用服用多巴胺受体激动剂,晚发型患者首选复方左旋多巴。多巴胺受体激动剂(普拉克索、卡麦角林、罗匹尼罗)或单胺氧化酶-B抑制剂(雷沙吉兰)可以推迟左旋多巴的应用;左旋多巴宜从小剂量开始,坚持“剂量滴定”原则,逐渐缓慢加量;力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”。

  专家说:不同运动并发症类型的发生机制和治疗策略各不相同。

  7、主持人:按您说的在帕金森病中晚期,药物疗效渐渐下降,药物作用时间也越来越短,迫使患者服用的剂量也越来越大,此时出现运动障碍并发症也在所难免。出现了药物疗效下降和运动并发症有什么好的方法可以治疗?

  胡小吾专家:不同运动并发症类型的发生机制和治疗策略各不相同,明确其类型是采取合理治疗的前提。提供治疗方案前,应为伴运动并发症的帕金森病患者建立个人日记,详细记录其临床症状、运动并发症出现时间、服药时间及药物种类、剂量和频率等。这些信息可以最迅速地帮助临床医师对运动并发症的类型和原因作出精准判断,进而选择适宜的治疗方案。目前,国内外均根据不同运动并发症类型制定了相应的治疗策略,具体应用时,建议充分考虑患者当时情况,强调个体化药物治疗,可以使运动并发症降低到最轻程度。可采取以下措施:1、寻找交叉点:取得较好疗效又不引起异动;2、增加服用次数,减少每次剂量,每日剂量不变;3、改用控释剂型,适当增加剂量;4、加用其他半衰期相对较长的药物,如多巴胺受体激动剂等,以提供相对持续的多巴胺能刺激,同时可以减少左旋多巴用量;5、加用儿茶酚-氧-甲基转移酶抑制剂(COMT-I)以增加左旋多巴的生物利用度;6、如果药物调整后仍然效果不好或有运动障碍并发症应考虑脑起搏器治疗。

(责任编辑:梁方亮)