房颤的治疗方法:更新治疗观念 走出房颤药物治疗误区

www.hnjkw.net 2013-08-29 17:01 作者:佚名  来源:中国医药报 

   导读:房颤的治疗方法有哪些?房颤药物治疗误区有哪些?

  房颤的治疗误区:对不同房颤患者均追求转复和维持窦律

  指正:应充分考虑风险-获益比,实施个体化治疗

  对房颤的危害已有共识,多数情况下,这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。AFFIRM研究亚组分析表明,维持窦律可能有更好的生活质量,但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律方面有效性不足,以及对各种不良反应的担忧,所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑:对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、年龄较轻患者的房颤,都应给予积极的治疗,应当积极用药将之转为窦律,并积极维持窦律;而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的患者,当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时,转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难,不能勉强为之。

  房颤的治疗误区:只要心室率偏快,就首选静推西地兰

  指正:伴或不伴心衰时,房颤治疗应区别对待

  不少医生存在这样一个误区:面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰,只要心室率偏快需要药物控制时,总是首选静推去乙酰毛花苷注射液(西地兰),因为它能明显抑制房室结的传导,使心室率明显下降;而转复和维持窦律时,大多使用胺碘酮。

  近年来,国际房颤的治疗指南中,对于房颤心室率控制的药物治疗推荐如下:对不伴心衰的房颤存在快速心室率时,不论其是阵发性、持续性或持久性房颤,其药物治疗均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂,以控制患者静息或活动后的心率,对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时,可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物洋地黄和胺碘酮治疗仅为Ⅱ类推荐。

  那么对于房颤合并心衰的患者,应如何处理?若为首次诊断的房颤、阵发性房颤,如果心室率过快,建议首先应用洋地黄降低心室率,心室率下降后,未能转律,可以应用胺碘酮等复律治疗。若为持续性房颤,持续时间大于48小时,心室率较快者建议抗凝治疗3周及应用洋地黄降低心室率,复律后继续抗凝治疗4周。均不建议应用普罗帕酮治疗;若心室率不快,均不建议应用洋地黄治疗。

  另外,对于无器质性心脏病、心功能正常的患者,对于房颤转复,普罗帕酮比胺碘酮更有效。

  房颤的治疗误区:偶发房颤长期抗心律失常药物(AAD)维持窦律

  指正:可房颤复发后进行转复治疗

  对于发作不频繁的房颤患者,发作后症状可能较重,需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大;长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能1年只发作几次的房颤,得不偿失,大可以等犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。

  房颤的治疗误区:只要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗

  指正:应根据患者个体情况选择,避免危及患者生命

  在临床治疗过程中,很多医生都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长,而且频率增加,此为房颤的“连缀现象”。研究发现,长期房颤可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类患者行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。一般来讲,持续性房颤如时间>1年,就不适宜房颤复律治疗,因此,对房颤发生时间的判断是十分重要的。

  一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗:①左房直径≥50毫米;②房颤心室率慢,60 次/分左右;③心功能Ⅱ级以上;④房颤的f波普遍导联都小;⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象;⑥风湿性心脏瓣膜病史>0.5年或有风湿活动史,其他原因房颤病史>1年;⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者;⑧有急性感染及电解质紊乱。

  房颤的治疗误区:不重视药物的联合应用

  指正:联合用药作用叠加,且减少不良反应风险

  药物治疗房颤时,应当重视药物的联合应用。AAD组合方法较多,几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD联合应用时,抗心律失常的作用可叠加,且由于联用时剂量的减少,不良反应发生风险也随之减少。如小剂量的洋地黄与β受体阻滞剂联合应用时,既能提高房颤的心室率控制,又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外,应用AAD治疗房颤时,还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时,可抑制华法林的代谢,因此两者同服时,应根据INR的测定结果,适当减少华法林剂量。

(责任编辑:张晶)